עזר-מציון טופס פניה להשאלת מכשיר תקשורת

חזרה לדף הבית

הטופס ימולא רק ע"י קלינאי/ת תקשורת או מרפא/ה בעיסוק.

1.

שם המטופל [פרטי ומשפחה]: *

כתובת: *

מספר זהות: *

עיר: *

תאריך לידה: *

מסגרת לימודית טיפולית: *

אבחנה רפואית קלינית: *

שם ממלא טופס ההשאלה: *

2.

איש משפחה מלוה: *

אבא
אמא
בן
בת
אפוטרופוס
אחר

שם: [פרטי ומשפחה] *

נייד: *

מספר זהות: *

כתובת: *

טלפון:

מייל: *